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2023年全市医疗保障工作的总体要求是:坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实国家、省医保局和市委、市政府工作要求，按照促改革、强保障、严监管、优服务的工作思路，统筹推进深化医疗保障制度改革、强化基金使用监管、完善医药服务管理、促进三医协同治理、优化医保经办服务，为奋力打造新时代英雄城市、全面开启武汉社会主义现代化建设新征程贡献医保力量。

一、健全完善多层次医疗保障体系

1.全力夯实应保尽保基础。全面落实全民参保计划，加强扩面宣传，优化经办服务，协同税务部门丰富参保缴费渠道，做好参保扩面工作。增强主动服务意识，与相关部门建立特殊人员信息定期比对工作机制，及时将新增困难人群纳入参保范围确保应保尽保。进一步扩大参保覆盖面，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育阶段学生儿童等重点人群，提高基本医疗保险参保率，全市基本医保参保率保持在95%以上。

2.加强医保制度建设。全面落实医保待遇清单制度，按照决策权限，规范参保、筹资、待遇政策，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接。完善城乡居民基本医疗保险政策，修订我市城乡居民基本医疗保险办法，逐步提升居民医保待遇水平。按照省统一部署，进一步规范生育津贴支付政策,探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

3.做好特殊人群医疗保障。实施重特大疾病医疗保险和救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策。对城乡低保、特困供养等四类救助对象开展医疗救助、政策覆盖率达到100%。巩固农村低收入人口应保尽保成果，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。

二、推进医保重大制度改革平稳落地

4.做好基本医保市级统筹跟踪监测。全面落实基本医疗保险市级统筹“六统一”任务，开展跟踪监测，适时调度，协调推进。全面完成职工和城乡居民医保基金清理审计任务，做好迎接省局专项调研评估工作。

5.完善职工医保门诊统筹制度。全面实施职工医保门诊共济改革，进一步优化调整职工医保普通门诊统筹政策，做好政策风险评估，加强政策培训宣传，积极回应社会关切。健全完善改革配套制度，优化便民服务举措，落实门诊统筹报销待遇政策，建立定点医药机构价格协同机制，实现符合条件的定点医药机构全覆盖。

6.健全完善门诊慢特病制度。按照省局统一要求，科学测算分析，合理确定门诊慢特病待遇政策，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率。

三、全面提升医保基金监管水平

7.加强医保基金监管法治建设。会同相关部门制定出台我市监管制度体系改革实施办法，推进我市医保基金监管法治化、专业化和规范化建设。完善行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，健全监督检查、行政处罚规范流程。研究出台医保信用管理制度，建立综合性的信用体系框架，促进定点医药机构、医师、药师等医保基金使用行为主体的管理与约束。完善欺诈骗保举报奖励实施细则，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

8.加大打击欺诈骗保力度。聚焦重点领域、重点对象，积极运用联席会议、信息通报、问题移送、处置反馈等方式，加强与公安、卫健、市场监管等部门沟通协同，持续深入开展打击欺诈骗保专项整治。创新监管方式，加强对门诊统筹定点医药机构规范使用医保基金的监管，坚决打击欺诈骗保行为。做好国家、省飞行检查反馈问题整改，开展“回头看”以及专项整治验收检查。持续加大典型案例公开曝光力度，提升打击欺诈骗保震慑力。

9.全面提升医保基金综合监管能力。积极争取各级党委政府支持，加快推动医保基金监管执法体系改革，加强执法机构、监管队伍和监管能力建设。积极推进智能监管知识库、规则库本地化应用，利用智能监控系统对定点医疗机构实施事前、事中、事后全方位监管。积极争取医保反欺诈大数据监管国家试点，探索开展医保大数据筛查分析监测。组建医保基金专家监督员库，发挥社会监督员作用，进行广泛深入监督。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，实施基金监管安全规范年行动，推进落实医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，扎实开展基金监管十佳优秀执法典型案例和十佳优秀案卷评选活动。

四、着力促进三医协同治理

10.深入推进医保威尼斯人最新的支付方式改革。按照《武汉市drg威尼斯人最新的支付方式改革三年行动实施方案》的具体安排，突出阶段性重点，深入推进我市国家drg威尼斯人最新的支付方式改革示范点建设，实现全市符合条件的开展住院服务的医疗机构100%全面覆盖，全面落实第二年工作任务。积极探索门诊威尼斯人最新的支付方式和支付机制。推进日间手术医保支付试点工作，积极协调市卫健部门，适时扩大试点病种范围，使开展日间手术医保支付试点病种不少于30个。

11.严格落实医保目录管理政策。做好国家2022版医保药品目录落地工作，将协议期内谈判药品及时纳入我市医保支付范围。加强药品目录政策宣传，使更多好药新药惠及参保人。积极支持我市定点医疗机构诊疗项目申请纳入省医保支付范围，按照湖北省基本医疗保险诊疗项目调整的相关规定，做好受理、初审等工作。

12.完善医保定点管理规范。贯彻落实国家、省文件规定，结合门诊统筹、异地就医等工作实际，修订定点医药机构协议范本，研究制定职工医保门诊统筹定点医药机构试点服务补充协议。研究制定医药机构医保定点考核办法，建立健全考核、退出机制。加强对我市门诊慢特病及国家医保谈判药品“双通道”医保定点药店考核。组织开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施情况自查自评。

13.持续推进国家药品医用耗材集中带量采购。严格执行国家组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果，做好种植牙、腔镜吻合器耗材等省级联盟集采中选结果执行工作，新增落实带量采购中选药品品规不低于100个。鼓励定点药店通过省药械集中采购服务平台采购药品。做好医药价格招采信用评价工作，优化我市药品医用耗材集中带量采购落地实施措施，探索建立带量采购医保资金结余留用政策，提高医疗机构带量采购执行力度。

14.持续深化医疗服务价格改革。按照国家、省总体部署要求，加强医疗服务价格宏观管理，实施好动态调整机制。做好新增医疗服务价格项目的落地实施，新增、调整医疗服务价格项目不低于100项。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理。探索建立定点药店药品价格监测和发布机制。全面梳理医疗服务价格政策，落实好医疗服务价格指数的编报工作。

五、提高医保公共服务质效

15.加强医保经办能力建设。加快推进医保经办机构改革，完善医保经办服务保障体系。市医保中心启动办公用房维修改造，江汉、硚口、武昌青山、经开等经办机构独立运行，提升经办基础条件。组织开展各医保经办机构、定点医药机构政策培训与业务指导，加强经办机构内部控制监管，督促各区医保经办加强辖区医保政策宣传，不断提升经办队伍服务能力和水平。

16.提升医保经办服务水平。指导各区、各医药机构开展医疗保障服务“14551”示范工程，打造医疗保障经办服务示范窗口，推行“一网式、一站式”窗口办理，不断提升经办窗口服务水平。持续开展好差评评议工作，落实各类信访件的办理。

17.完善异地就医结算。扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，做好异地就医住院、普通门诊、门诊统筹直接结算。落实在汉异地就医定点医药机构结算清算和我市异地就医定点医药机构协议管理承接工作。

六、全力服务经济社会发展大局

18.落实新冠病毒“乙类乙管”后医疗费用保障政策。根据国家、省统一部署，做好实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策落地工作，切实保障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定配合省医保部门做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。

19.优化医保领域营商环境。指导经办机构统一全市政务服务标准，优化办事流程，力争在减时限和政务系统应用方面取得新突破。新增一批便民自助服务事项，拓展医保高频事项办事渠道。探索部分政务服务事项线下“全市通办”，更大程度提升医保服务的便民化水平。

20.支持区域协同发展。统筹以“武鄂黄黄”为核心的武汉市都市圈建设，推进四城医保公共服务同城化工作，逐步实现四城之间医保政策制度、公共服务事项、异地就医结算、医保信息系统“四统一”。

七、推进医保法治化信息化建设

21.持续推进法治医保建设。坚持党对法治医保建设的全面领导，持续深入学习贯彻习近平法治思想。落实《武汉市医疗保障局开展法治宣传教育的第八个五年规划（2021—2025年）》，提升医保普法宣传效果。按照全市行政裁量权基准制定和管理工作统一部署，修订完善行政裁量权基准。加强行政复议应诉工作。开展“十四五”规划目标中期评估。

22.提升医保信息化管理水平。在符合条件的医药机构分步开展电子处方流转试点，实现线下医院开方、线下药店购药的场景应用。持续加大医保电子凭证宣传力度，提升激活率和使用率。积极配合省局推进移动支付工作，推广刷脸扫码一体化设备的运用。持续完善医保综合服务平台功能，重点加强对存量两定机构的信息化标准化的接入管理。加强医保专网安全管理，建设医保安全大脑，提升突发网络安全事件的应急响应能力。

23.规范医保基金财务管理。坚持“收支平衡，略有结余”的原则，科学编制基本医疗保险基金收支预决算，加强对基金预算执行情况的监督。定期开展基金预决算数据分析，健全基金运行风险评估、预警机制。稳步推进职工医保市级统筹清算，督促各新城区职工医保和居民医保市级统筹前的累计结余资金按规定及时上解。

八、切实加强自身建设

24.切实加强思想政治建设。强化政治机关意识教育和对党忠诚教育，组织开展“四学四提升”专项思想政治工作。按照党中央和省委、市委统一部署，认真开展主题教育活动。全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神，推动党的二十大精神入脑入心、走深走实。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地管理。

25.增强党组织政治功能和组织功能。加强党支部标准化规范化建设，持续培育市级示范党支部。深入开展“争创新时代英雄城市先锋队”主题实践活动、“六比六赛”机关作风大竞赛，大力营造奋进担当、争先作为的创优氛围。着力打造医保特色党建品牌，深入开展党建引领基层社会治理工作。

26.持续加强干部队伍建设。深入贯彻党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升医保干部队伍能力素质。坚持事业为上、以事择人，做好干部梯队建设。强化干部监督管理，执行重大事项请示报告制度，以更严的尺度约束干部，以更优的服务关爱干部，提升干部队伍凝聚力和向心力。

27.全面推进清廉机关建设。认真组织党风廉政宣传教育活动，把党性党风党纪教育结合起来，加强新时期廉洁文化建设。紧盯重点岗位和关键环节，动态开展廉政风险排查，完善防控措施，切实做到依法行政、廉洁用权。锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神。持续加强作风建设，深入开展违规吃喝问题专项整治，深化治理贯彻党中央决策部署只表态不落实、维护群众利益不担当不作为的“躺平”问题和困扰基层的形式主义问题。严肃监督执纪问责，及时发现和纠正苗头性倾向性问题，筑牢拒腐防变坚固防线。

28.全力做好平安信访维稳工作。认真贯彻落实社会治安综合治理和平安建设各项工作要求，切实承担起维护社会稳定的政治责任，开展国防安全教育，落实平安建设帮扶项目。进一步压实信访工作首问负责制、联络员制和信访督办主体责任，严格落实信访受理、转办、督办、回复等制度，提高信访案件办结效率。加强对社会治安综合治理矛盾纠纷及不稳定因素的排查，把影响社会治安的不利因素化解在萌芽状态，切实维护良好秩序。