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2022年医疗保障工作的总体要求是:坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届历次全会精神以及中央经济工作会议精神，全面落实国家、省医保局和市委、市政府有关决策部署，坚持稳中求进工作总基调，牢牢把握推动医疗保障事业高质量发展主题，持续深化医疗保障制度改革、持续完善医药服务管理、持续改善医保经办服务，不断提升基金使用效率，努力推动我市医疗保障事业高质量发展，为打造“五个中心”、打造新时代英雄城市、开启武汉社会主义现代化建设新征程作出医保贡献，以优异成绩迎接党的二十大召开。

一、健全医疗保障待遇制度机制

（一）完善基本医疗保障待遇政策。完善医疗保障待遇清单制度，推动出台《武汉市基本医疗保险办法》，提升职工医保市级统筹水平。贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推动实施职工医保普通门诊统筹制度。完善多层次医疗保障体系，支持开展城市定制型商业补充医疗保险。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。加强和完善生育保险制度。

（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果加强与乡村振兴战略有效衔接。按照省统一部署，联合市直相关单位制定《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，将脱贫攻坚期内健康扶贫工作机制调整为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。

（三）扎实做好医疗救助工作。认真贯彻落实国家、省、市医疗救助政策，对符合条件的困难群众及时、据实给予救助，确保应救尽救，应助尽助。按照国家、省工作部署，健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度。

（四）加强基本医疗保险扩面征收。全面实施全民参保登记计划，加强医保参保基础数据部门交换采集，提高常住人口参保动态实时监测能力。优化经办服务流程，简化参保对象业务办理手续，推动参保登记服务下沉。坚持权利与义务相统一的原则，加大核查比对力度，落实医保筹资主体责任，强化个人缴费意识。

二、全面加强医药服务管理

（五）严格落实医保目录管理政策。做好国家2021版医保药品目录落地工作，加强药品目录政策宣传，使更多好药新药惠及参保人。积极支持我市定点医疗机构诊疗项目申请纳入省医保支付范围，按照湖北省基本医疗保险诊疗项目调整的相关规定，做好受理、初审等工作。

（六）深入推进drg威尼斯人最新的支付方式改革。研究制定我市drg威尼斯人最新的支付方式改革三年行动实施方案，推动我市国家drg威尼斯人最新的支付方式改革示范城市建设落地见效，力争实现全市统筹地区drg付费100%全覆盖、符合条件的开展住院服务的医疗机构drg付费达到70%、按drg付费病组数占医疗机构病组数的100%、drg付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%以上。

（七）完善日间手术医保支付政策。全面推进日间手术医保支付试点，在卫健部门确定试点医疗机构范围基础上，组织开展日间手术付费试点病种达到20个。加强政策宣传和经办培训，完善日间手术医保支付监管措施，提高医保基金使用效率。根据日间手术医保支付试点实际运行情况，适时完善日间手术医保支付试点病种、医疗机构范围及支付政策。

（八）健全医保定点管理规范。制定医药机构医疗保障定点管理实施细则，完善医保定点协议文本、经办流程、评估规范等，加强对门诊重症（慢性）疾病医保定点医药机构考核，促进医疗保障定点管理规范化、制度化、精细化。规范国家医保谈判药品“双通道”医保定点药店管理，组织做好符合条件的定点药店纳入“双通道”管理工作，督促“双通道”定点医药机构及时配备药品、保障药品供应，切实保障参保人员用药需求。

三、持续开展药品耗材集采与医疗服务价格改革

（九）常态化制度化开展药品耗材集中带量采购。按照省医疗保障局安排，适时开展非过评药品集中带量采购。做好已集中带量采购药品采购协议期满后接续工作。探索推动第三方组织医疗机构对政府组织集中带量采购之外的药品耗材品种开展带量采购，进一步促进药品耗材价格回归合理水平。

（十）做好集中带量采购中选结果的落地实施。加大集中带量采购药品耗材的督促执行力度，通过药品耗材带量采购监测系统，每月对医疗机构带量采购中选药品耗材的采购、使用、回款等执行情况进行监测、分析、预警，每季度对完成进度较慢及完成率低的医疗机构进行通报；对反映问题较多的供应保障不佳的企业，及时进行函询、约谈，督促整改。

（十一）开展带量采购实施效果评估。开展胰岛素专项带量采购落地实施临床效果研究，分析我市胰岛素带量政策实施后整体用药结构水平的变化、临床疗效及经济性评估，为更好地落实国家组织胰岛素专项带量采购及开展生物药带量采购提供依据。

（十二）动态调整医疗服务项目价格，优化医疗服务价格结构。稳妥有序调整医疗服务项目价格，以成本和收入结构变化为基础，科学反映医务人员劳动价值和技术价值，优化医疗服务价格结构。按照国家统一部署，适时开展医药价格监测。

四、持续深入开展打击欺诈骗保

（十三）加强医保基金日常监管。健全完善日常监督检查工作机制，确保实现“三个全覆盖”。医保经办机构要组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算和标准情况开展全面核查，对辖区内重点机构开展现场检查，实现日常稽核全覆盖。医保经办机构要落实基金审核结算责任，组织对定点医药机构落实自我管理责任全面开展自查自纠，发现问题及时整改，实现自查自纠全覆盖。医保行政部门要严格落实监管责任，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，开展现场检查，实现抽查复查全覆盖。

（十四）持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。2022年，继续会同公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。各级医保部门要进一步聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金以及医保卡违规兑付现金等重点，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

（十五）不断加强监管能力建设。深入贯彻《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。严格落实行政执法三项制度，推进依法监管。引进第三方技术力量、专家团队参与基金监管，建立完善相关工作制度和流程。加强医保执法队伍建设，定期对行政执法人员进行业务素质培训，提升依法监管能力。

（十六）规范举报线索办理加大宣传力度。进一步畅通投诉举报渠道，完善举报线索办理流程。落实奖励措施，强化举报奖励激励作用。严格落实打击欺诈骗保要情报送制度。加大医保基金违法违规案件曝光力度，充分发挥警示教育作用，强化医保基金监管震慑力。组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动。开展基金监管先进经验和打击欺诈骗保典型案例征集活动，推动形成全社会共同关注、支持、参与的舆论氛围。

五、不断夯实高质量发展基础

（十七）规范医保基金财务管理机制。坚持统筹兼顾、厉行节约、合法合规的原则，科学编制医疗保险基金收支预算，合规调整基金预算，加强预算执行监督，定期开展基金预决算数据分析，健全基金运行风险评估、预警机制，实现基本医疗保险和大病保险基金收支平衡、略有结余。

（十八）扎实推进法治医保建设。严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责的要求，深入学习贯彻习近平法治思想。根据上级部门最新出台的法律法规持续推动医保立法，更新完善全市医疗保障行政执法规范体系。切实做好行政复议应诉工作，推动普法依法治理，持续强化法治教育培训。

（十九）持续推进医保信息化建设。积极配合省医保局，加紧解决省医保信息平台在运行中存在的问题，全面完成省医保信息平台在我市的上线工作；逐步推进医保电子凭证在我市的应用落地工作，完善线上支付通用接口，稳步扩大医保电子凭证在定点医药机构的应用范围和应用场景。继续做好定点医药机构医保专网的升级工作，加强医保专网安全和数据保护工作，显著提升突发网络安全事件的应急响应能力。

（二十）做好平安信访维稳工作。认真贯彻落实社会治安综合治理和平安建设各项工作要求，切实承担起维护社会稳定的政治责任，开展法制宣传与国防安全教育，落实平安建设帮扶项目。进一步压实信访工作首问负责制、联络员制和信访督办主体责任，严格落实信访受理、转办、督办、回复等制度，提高信访案件办结效率。加强对社会治安综合治理矛盾纠纷及不稳定因素的排查，把影响社会治安的不利因素化解在萌芽状态，切实维护良好秩序。

六、着力提升经办服务质效

（二十一）确保各项医保政策落实落地。全面落实各项医疗保障待遇。做好职工医保市级统筹实施工作。全面落实乡村振兴战略医保政策，实现drg威尼斯人最新的支付方式改革定点医疗机构全覆盖，推进日间手术医保支付试点，落实医保目录更新以及集中带量采购药品耗材支付标准的调整和医保基金预付。

（二十二）强化医保服务协议管理。完成全市定点医药机构新版服务协议签订工作。做好定点医药机构实时新增工作。做好门诊重症药店、“双通道”定点药店规范管理，加强定点药店的监管与考核。组织开展定点医药机构医疗费用的智能审核及病案审核，重点开展门重药店、日间手术等费用的审核稽核，实现定点医疗机构审核稽核全覆盖。

（二十三）加强医保基金管理。规范医保基金收支两条线管理，编制好年度医疗保险基金预决算。加强基金运行情况的分析与监测，不断提高基金分析结果运用水平，做好基金统计分析。加强内控管理，加强定点医疗机构费用异常指标的监管和审核，优化智能监控系统建设，不断完善系统数据筛检规则，提升智能审核与监控效能。

（二十四）提升医保公共服务能力。全部点亮26个医保政务服务事项的在线办理，优化互联网医保服务，推进医保业务经办由实体服务大厅向网上办事、移动办事转移。积极推进智慧医保app服务，进一步提升医保公共服务的智能化、便捷化水平。持续推进住院费用、普通门诊费用跨省直接结算，有序推进5个门诊慢特病医疗费用省内、跨省异地直接结算。进一步扩大医保服务站工作试点，实现全市三级定点医疗机构和门诊重症服务药店全覆盖，打通医保经办服务“最后一公里”。

（二十五）加强医保经办体系建设。按一区一策原则加快协调解决各区经办办公场所。通过购买服务等方式配齐医保经办工作人员，组织开展系列经办业务培训，建立健全覆盖市、区、街道、社区的四级医保经办服务体系。加强医疗保障经办政务服务规范化建设，建设一批医疗保障定点医疗机构示范点。不断规范全市参保登记工作经办流程，做好全市参保登记工作。持续抓好政务服务“好差评”“双评议”工作的贯彻落实。

七、全面加强从严治党

（二十六）持续强化政治建设。把“两个维护”落实到医保工作全过程各方面，将“两个确立”转化为做到“两个维护”的思想自觉政治自觉行动自觉，确保习近平总书记考察湖北武汉重要讲话精神和党中央、省市委决策部署不折不扣落实。以建设“模范机关”为抓手，全面落实新发展阶段的改革发展要求，加强对局属单位贯彻执行党的路线方针政策和推进机关党的政治建设的督促指导，高质量完成党中央交给医保部门的使命任务。压实管党治党主体责任，切实推动全面从严治党向纵深发展、向基层延伸。

（二十七）持续加强思想建设。把党的创新理论转化为推进医保事业的实践力量，坚持和完善“思想引领、学习在先”机制，不断提高中心组理论学习质量。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届六中全会精神。推进党史学习教育常态化长效化，建立完善“我为群众办实事”长效机制。广泛开展党的二十大精神学习宣传，营造迎接党的二十大浓厚氛围。严格落实党委（党组）意识形态工作责任制，建强意识形态工作阵地。

（二十八）持续加强干部队伍建设。锻造忠诚干净担当的新时代医保高素质干部队伍，围绕新形式下医保工作发展需要和目标导向，统筹开展政治理论、专业技能、党规党纪及综合知识培训，建设高素质专业化干部队伍。坚持事业为上、以事择人，做好干部梯队建设。强化干部监督管理，执行重大事项请示报告制度，以更严的尺度约束干部，以更优的服务关爱干部，提升干部队伍凝聚力和向心力。积极争取市委市政府支持，尽快推动中心城区经办机构建成落地。

（二十九）持续狠抓作风建设。激励干部担当作为干事创业，开展机关作风大竞赛，毫不松懈纠治“四风”问题，充分发挥“双评议”等作风监督平台作用，以更大力度优化营商环境，巩固深化作风建设成果。健全和完善局机关处级及以下公务员考核机制，注重将平时考核与年终考核、干部任用、评优评先紧密结合，大力营造比学赶超、干事创业良好氛围。

（三十）持续深化党风廉政建设。以强化执纪监督为抓手创建清廉机关，加大廉政风险点排查力度，通过源头防控及时消除风险隐患，持续深化对基金监管、药品集中采购、医药服务管理、医保协议管理等重点领域廉政风险点的排查和防控。加大制度执行情况的监督检查和追责问责力度，加强医保基金专家监督员库建设和管理，进一步筑牢廉政风险“防火墙”。抓好廉政警示教育和纪律培训，深化党风廉政建设和国家监察法宣传教育“十进十建”工作，筑牢思想和纪律防线。