武汉市职工基本医疗保险普通门诊统筹政策问答
问: 1.什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？
答: 将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的，由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额，一个自然年度内，超过支付限额以上的部分，医保基金不予支付。
问：2.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？
答：2023年2月1日。
问：3.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策享受条件是怎样的？
答：符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费,给在职职工和退休人员造成损失的,由用人单位承担医疗费用相关赔偿。参保人员达到法定退休年龄,累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的,办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。
《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》(武发〔2004]13号)规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员,补足基本医疗保险费后,从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。
问：4.武汉市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么？
答：
人员类别 | 年度起付线（元） | 年度限额（元） | 报销比例 | ||
一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院） | 二级医疗机构 | 三级医疗机构 | |||
在职职工（含在职灵活就业人员） | 700 | 3500 | 80% | 60% | 50% |
退休人员（含灵活就业退休人员） | 500 | 4000 | 84% | 68% | 60% |
1.封顶线在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。 2.参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%。 | |||||
例如：某职工医保在职职工李某，2023年2月1日起两次在定点医疗机构就诊，第一次在三级医院，发生普通门诊就医费用为400元，其中目录范围内费用为300元，第二次在一级医院，发生普通门诊就医费用为800元，其中目录范围内费用为700元，起付标准计入多少？第次就医还要从头计算起付标准吗？
答：起付线采取年度累计的方式计算，即一个自然年度内，职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，开始享受职工门诊统筹报销待遇。在职职工普通门诊统筹起付标准为700元，李某第一次就诊目录范围内费用300元计入当年度普通门诊统筹起付标准，因未达到起付标准，统筹基金不予报销。李某2023年第二次普通门诊就医目录范围内的700元中，400元累计补齐起付标准，剩余300元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇。需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。
问：5.职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱？
答：在职职工普通门诊统筹最高支付限额为3500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为4000元。需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。
问：6.参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？
答：从2023年2月1日起，我市医疗保障定点的社区卫生服务中心，乡镇卫生院以及一级、二级、三级医疗机构提供职工医保普通门诊统筹服务，参保人员到上述定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。具体医疗机构名单可以通过武汉市医保局官方网站和微信公众号查询。
温馨提示：参保人不在以上定点医疗机构就医或在非定点医疗机构就医，按规定无法享受职工医保门诊统筹待遇。
问：7.怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？
答 我市职工医保参保人员持医保电子凭证或者社会保障卡在就诊医疗机构院内即时结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。
问：8.异地就医如何享受门诊统筹待遇？
答：异地安置、常驻异地、异地长期居住人员，可在备案城市定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用按照我市门诊统筹待遇标准执行；参保人员因其他情形在异地定点医疗机构门诊就医的，无需备案，发生的普通门诊医疗费用个人先支付10%，余额按照我市门诊统筹待遇标准执行。
参保人员可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医，具体名单可以通过国家医保服务平台app或网站查询。
按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。
问：9.在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？
答：职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。
因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。
问：10.职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？
答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。
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